自治区人民政府关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见

宁政发〔2015〕19号

  各市、县（市、区）人民政府，自治区政府各部门、直属机构：

  为贯彻自治区党委《自治区党委中共宁夏回族自治区委员会关于深化改革推动经济社会发展若干问题的决定》（宁党发〔2013〕66号），推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹，提高参保人员医疗保障水平，保障医疗保险基金安全运行，现提出以下意见现提出以下意见。：

一、指导思想、基本原则和总体目标

  （一）指导思想。

  以科学发展观为指导，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹工作，实现全区医疗保险基金统一管理，建立更加公平可及的城乡居民基本医疗保险制度，增强医保基金共济和抵御风险能力，提高城乡居民健康水平，保障人民群众的健康权益。

  （二）基本原则。

  坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持基金统一管理、以收定支、收支平衡、略有结余；坚持全区统筹、分级经办、各负其责；坚持整合资源、提高效率、方便群众；坚持信息集中、有序衔接、即时结算、加强监管。

  （三）总体目标。

  完善和统一城乡居民基本医疗保险制度，实现全区城乡居民基本医疗保险参保范围、政策标准、基金管理、经办服务、协议管理、信息系统“六统一”；实行全区城乡居民基本医疗保险基金统一管理，增强基金互济互助和抵御风险能力；建立自治区和各地对城乡居民基本医疗保险基金管理和医疗费用控制责任的合理分担机制和激励惩戒机制；稳步提高参保居民待遇水平，方便参保居民就医结算。

二、统筹内容

  （一）统一参保范围。

  城乡居民医保参保范围按城乡居民基本医疗保险参保范围按照《自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》（宁政发〔2010〕147号，以下简称“自治区147号文件”）规定的参保范围执行。

  （二）统一政策标准。

  1.筹资标准。城乡居民医疗保险政府补（资）助标准和个人缴费标准按照自治区147号文件、《自治区人民政府印发〈关于进一步完善基本医疗保险制度的若干意见〉的通知》（宁政发 ﹝( 2014 ﹞) 77号）和自治区人民政府年度深化医药卫生体制改革工作安排确定，由自治区财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅等部门共同在每年6月底前向社会公布。

  2.医疗保险待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊保障城乡居民医疗保险待遇包括普通门诊保障、门诊大病保障、住院保障（含无第三方责任的意外伤害）、生育保障和普惠性健康体检等项目。具体待遇标准按自治区147号文件、《自治区人力资源社会保障厅民政厅财政厅卫生厅关于调整2014年城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（宁人社发〔2013〕163号）及《自治区人民政府关于印发宁夏回族自治区开展城乡居民普惠性健康体检工作意见的通知》（宁政发〔2014〕50号）执行。统一全区门诊大病病种，建立门诊大病准入机制，城乡居民基本医疗保险基金按照规定的支付比例、年度病种最高支付限额（另行确定）和基本医疗保险“三项目录”的有关规定支付门诊大病费用。符合计划生育政策的城乡参保居民，城镇居民生育医疗费用按人头定额（另行确定）包干结算，农村居民生育医疗费用按自治区““七免一救助””的有关规定结算。城乡居民基本医疗保险待遇标准实行动态调整，由自治区人力资源社会保障厅会同财政厅、民政厅、卫生计生委等部门结合筹资标准、医疗消费水平、医疗保险基金结余等因素调整后向社会公布。

  3．转诊转院制度和异地就医即时结算制度。建立全区统一的转诊转院制度和异地就医即时结算制度，由自治区人力资源社会保障厅会同财政厅、卫生计生委等部门制定。

  4. 城乡居民大病保险政策。完善城乡居民大病保险政策，2015年城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险同步实现自治区级统筹。

  （三）统一基金管理。

  城乡居民基本医疗保险自治区级统筹后，全区为一个统筹地区，各地级市（含所辖县、市、区）为分统筹地区。自2015年1月1日起，全区城乡居民基本医疗保险基金由自治区统一管理，实行调剂金制度。自治区每年将自治区补助基金的一定比例作为调剂金，剩余部分与中央补助基金一同下拨分统筹地区。各分统筹地区动用历年结余后基金出现缺口的，启动调剂金制度，由自治区根据基金需要量确定自治区补助基金的调剂比例，对分统筹地区进行基金调剂。基金调剂应与各分统筹地区（含所辖县、市、区）年度参保扩面征缴和控制医疗费用增长任务等指标挂钩。剩余基金（含结余基金）由自治区委托各分统筹地区管理，在分统筹地区内实行统收统支。基金实行年度预决算和考核制度。城乡居民基本医疗保险自治区级统筹基金财务管理办法和基金调剂办法由自治区财政厅会同自治区人力资源社会保障厅另行制定。

  （四）统一经办服务。

  全区执行统一的城乡居民基本医疗保险业务经办流程。业务经办流程由自治区社会保险事业管理局统一制定。

  （五）统一协议管理。

  自治区级统筹前的各地协议医疗机构，统筹后作为全区城乡居民基本医疗保险协议医疗机构予以互认，由自治区人力资源社会保障厅委托各地人力资源社会保障部门及社会保险经办机构实行协议管理。新申请协议医疗机构的，由自治区人力资源社会保障厅委托各分统筹地区审核报备。

  （六）统一信息系统。

  1.依托社会保障卡系统，建立全区统一的、，涵盖参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、转诊转院，定点协议医疗机构、定点零售药店“两定”管理、财务结算各个环节的城乡居民基本医疗保险信息管理系统，逐步实现与卫生计生、公安、民政、残联等部门相关信息系统的信息数据资源共享。

  2.建立城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充保险和城乡社会医疗救助衔接机制，并实现 “一站式”即时结算服务。

三、保障措施

  （一）加强组织领导。

  城乡居民基本医疗保险自治区级统筹工作时间紧、任务重、难度大，各地、各部门要理顺工作机制，落实各项工作措施，确保按时完成各项任务确保按时完成工作任务。自治区医疗深化医药卫生体制改革领导小组负责统一协调、组织实施统筹工作，自治区每年年初完成上年度城乡居民医保基金清算自治区每年年初完成上年度城乡居民基本医疗保险基金清算，采取日常监督和年终考核相结合的方法，对各地参保扩面、基金征缴、基金管理、经办服务、医疗费用控制等有关工作指标进行考核，考核结果与自治区基金调剂挂钩。各地要切实加强组织领导，协调各职能部门落实工作任务。要加大宣传力度，宣传城乡居民医保自治区级统筹各项政策措施和经办流程宣传城乡居民基本医疗保险自治区级统筹各项政策措施和经办流程，确保城乡群众和参保居民广为知晓。

  （二）明确责任分工。

  人力资源社会保障部门承担组织协调日常工作，牵头制定、组织实施自治区级统筹制度，对政策执行情况进行指导、监督和考核，加强基本医疗保险定点协议医疗机构审批确定和监督管理等，同时抓好 “一站式”结算信息系统建设，牵头修订基本医疗保险“三项目录”。；财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金的预决算、财务管理及监督管理。；审计部门负责城乡居民基本医疗保险基金的审计监管。；卫生计生部门负责全区医疗机构的监管，建立健全卫生服务体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供良好的卫生服务。；物价部门负责全区基本医疗保险相关医药价格的监督和管理。；教育部门负责在宁各类院校（托幼机构）学生（幼儿）参保缴费的指导和监督。；民政部门负责对符合医疗救助条件的困难群众给予救助。；残疾人联合会负责对享受特殊补助重度残疾人员身份的认定。

  （三）抓好征缴结算。

  自治区社会保险事业管理局要抓紧制定全区城乡居民基本医疗保险经办业务规程和考核办法，对全区经办服务工作进行指导监督，做好全区医保基金收支管理做好全区城乡居民医疗保险基金收支管理、定点服务机构的协议管理和费用结算和目标考核工作定点服务机构的协议管理、费用结算和目标考核工作。；各分统筹地区人民政府及有关部门要严格执行本地区城乡居民医保政策各分统筹地区人民政府及有关部门要严格执行本地区城乡居民基本医疗保险政策，完成自治区下达的参保扩面、基金征缴、支出和监督管理和医疗费用控制等目标任务，加强本级城乡居民基本医疗保险基金的监督管理，做好辖区定点服务机构的协议管理、费用结算和目标考核工作，以及本级城乡居民医保基金的监督管理工作。；各乡镇（街道办事处）及其工作机构切实做好本行政区域城乡居民医保参保缴费等服务工作及其工作机构切实做好本行政区域城乡居民基本医疗保险参保缴费等服务工作。

宁夏回族自治区人民政府

2015年2月25日