关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知

京人社医保发〔2011〕342号

  各区(县)人力资源和社会保障局，各市级公费医疗单位、各定点医疗机构、街道(镇)社会保障事务所：

  根据北京市人民政府办公厅《关于印发〈北京市市级公费医疗改革办法〉的通知》精神(京政办发〔2011〕67号)，现将市级公费医疗单位(以下简称“市级单位”)参加职工基本医疗保险人员(以下简称“参保人员”)就医及审核结算有关问题通知如下：

一、参保人员实时结算医疗费用

  已发北京市社会保障卡(以下简称“社保卡”)参保人员需持社保卡到本人选定的定点医疗机构或中医、专科、A类定点医疗机构就医(急诊未持卡除外)，就医时，必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》)，并主动出示。

  参保人员应保证《病历手册》连续使用，凡因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金(以下简称医保基金)不予支付。

  (一)已发社保卡参保人员到定点医疗机构进行门(急)诊就医、结算，按以下要求办理：

  1.参保人员必须持社保卡挂号，现金交纳个人自付、自费费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。

  2.参保人员就医时，应主动出示社保卡，定点医疗机构医师须查看《病历手册》，并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

  3.参保人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，医保专用网络联通时，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医保专用网络发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。

  4.定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

  5.对于入库成功数据，定点医疗机构可打印<<北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表>>(附件6-5)，并向定点医疗机构所属区、县医疗保险经办机构(以下简称“医保经办机构”)进行费用申报。

  6.定点医疗机构必须及时更新“享受医疗保险待遇人员名单”(以下简称“红名单”)，通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇，并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时，应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”，同时拨打96102进行断网备案，确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前，原“红名单”可以延用，事后区分网络无法联通责任，由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付。

  7.参保人员因病情需要转诊治疗的，定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》(附件6-1)，定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。

  参保人员办理转诊手续后，在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。

  8.因定点医疗机构信息系统故障，造成参保人员不能持社保卡正常结算的，待系统恢复后，由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算。

  (二)已发社保卡参保人员到定点医疗机构进行住院类业务就医、结算，按以下要求办理：

  住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。

  1.普通住院

  (1)定点医疗机构必须在参保人员入院当日使用社保卡为其进行住院登记。

  (2)参保人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，医保专用网络联通时，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医保专用网络发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。

  (3)定点医疗机构使用社保卡为参保人员办理入院登记后，因故需要撤消入院登记的，必须及时使用社保卡办理。

  (4)定点医疗机构必须及时更新“红名单”，通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇，并按当时所享受待遇进行相关费用的结算；医保专用网络发生故障时，应通过拨打96102，进行参保人员医疗保险待遇的确认，确保费用正常结算。在此期间因定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付。

  2.门诊特殊病

  (1)参保人员首次持社保卡进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前，应先持社保卡和《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到区、县经办机构进行特殊病种审批。

  (2)参保人员结算特殊病种医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，医保专用网络联通时，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医保专用网络发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。

  (3)定点医疗机构必须及时更新“红名单”，通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇，并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时，应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”，同时拨打96102进行断网备案，确保费用正常结算。“红名单”未及时更新前，原“红名单”可以延用，事后区分网络无法联通责任，由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付。

  3.急诊留观

  参保人员急诊留观，就医、结算流程按普通住院的要求办理。定点医疗机构应为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理，在费用结算时为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单。

  4.家庭病床

  (1)定点医疗机构对于符合建立家庭病床的参保人员应在医保信息系统中进行建床备案，同时为参保人员建立家庭病床病历并按相关规定管理。

  (2)定点医疗机构为参保人员家庭病床连续治疗超过180天，需重新进行家庭病床建床备案。没有及时办理备案的，家庭病床结算周期自动终止。

  (3)家庭病床建床期间，参保人员可以持社保卡发生外院门(急)诊费用，并按普通门(急)诊的规定结算；参保人员持社保卡发生普通住院、急诊留观、门诊特殊病医疗费用的，本次家庭病床结算周期自动终止。

  (4)定点医疗机构为参保人员办理建床备案后，因故需要撤消家庭病床或者参保人员病情达到撤床标准的，必须使用社保卡办理撤床手续。

  (5)参保人员结算家庭病床医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员提供门诊收费票据及住院费用结算单，医保专用网络联通时，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医保专用网络发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。

  (6)定点医疗机构必须及时更新“红名单”，通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇，并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障时，应通过拨打96102进行参保人员医疗保险待遇的确认，确保费用正常结算。在此期间由定点医疗机构原因造成的不符合医疗保险相关规定的费用，医保基金不予支付。

  5.转院

  参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理转院手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。

  6.费用申报

  定点医疗机构垫付的医疗费用向所属区、县医保经办机构进行费用申报。

二、参保人员手工报销医疗费用

  (一)参保人员未发社保卡，或已发社保卡丢失(损坏)后申请补(换)社保卡期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》，发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集有关信息，并上传医疗费用明细，为参保人员出具相关单据。

  (二)参保人员在单位欠费期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示社保卡，发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应采集有关信息，并上传医疗费用明细，为参保人员出具相关单据。

  (三)参保人员急诊未持卡、易地就医等情况下发生的医疗费用，由参保人员与定点医疗机构全额结算。

  参保人员所发生的上述全额结算医疗费用，符合医疗保险有关规定的，由参保人员持相关单据报送市级单位或社会保障事务所(以下简称社保所)，市级单位或社保所汇总后于每月1-20日向区、县医保经办机构按照相关业务流程进行申报。

三、退费

  参保人员需要办理门(急)诊、住院退费的，须持社保卡和结算单据到费用所发生的定点医疗机构办理。

  四、本通知其他未尽事宜，参照北京市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

二○一一年十二月十六日

  附件1：定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料

  附件2：定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料

  附件3：定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料

  附件4：市级单位或社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料

  附件5：医保经办机构审核结算医疗费用后需提供的材料

  附件6：表单

下载附件：
（1）附件1：定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料.docx
（2）附件2：定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料.docx
（3）附件3：定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料.docx
（4）附件4：市级单位或社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料.docx
（5）附件5：医保经办机构审核结算医疗费用后需提供的材料.docx
（6）附件6：定点医疗机构向医保经办机构申报费用—表单.docx