北京市通州区人民政府关于印发通州区新型农村合作医疗制度管理办法的通知

通政发〔2012〕18号

  各乡、镇人民政府，区政府有关委、办、局：

  现将《通州区新型农村合作医疗制度管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

二○一二年四月一日

通州区新型农村合作医疗制度管理办法

  第一条 为贯彻落实《北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于调整和完善本市新型农村合作医疗筹资标准和补偿政策意见的通知》(京政办发〔2007〕55号)和《中共北京市委、北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》(京发〔2008〕5号)及《北京市卫生局关于印发2012年基层卫生工作要点的通知》(京卫基层字〔2012〕4号)精神，进一步提高新型农村合作医疗制度的保障水平，结合我区实际，制定本办法。

  第二条 通州区合作医疗由区政府组织领导，区新型农村合作医疗制度管理委员会办公室(以下简称“区新农合办公室”)及各乡镇政府负责本办法的实施，村委会参与，农民自愿参加。

  第三条 本办法适用于本区行政区域内，具有我区农业户口并且未加入北京市基本医疗保险的农村村民；中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民；父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则；坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。

  第四条 参加合作医疗(以下简称“参合”)以每年1月1日至12月31日为参合年度，当年参合，当年受益。

  第五条 区卫生局新型农村合作医疗制度管理委员会办公室(以下简称“区卫生局新农合办公室”)负责全区合作医疗资金的管理和报销核准工作，各乡镇社保所负责本乡镇合作医疗的具体工作。合作医疗资金不得用于上述工作人员的工资和办公经费的列支。

  第六条 各村委会负责本村参合人员的宣传动员、登记、办证、报销单据的送审、报销款的领取和发放等工作。

  第七条 通过宣传动员，正确引导农民积极参合，努力提高参合率。参合年度要求各乡镇的参合率不低于95%。

  第八条 资金的筹集：

  (一)全市统一筹资水平。2012年全市统一人均筹资标准不低于640元/年/人，其中个人筹资不低于100元/年/人。

  (二)为提高农民的互助共济意识，鼓励农民自行缴纳个人参合费用。

  户口在而人不在的符合参合条件人员，到户口所在地登记参合。

  (三)农村低保户的个人缴费由区、乡镇两级财政各负担50%(人员以区民政局提供的名单为准)，优抚人员和低收入特困人员的个人缴费，由区民政局代为缴纳；去世离休干部无工作配偶人员个人缴费由区财政负担。

  (四)各乡镇社保所负责本乡镇合作医疗资金的筹集、参合人员的报销等日常工作。

  乡镇级财政的补助款和农民个人缴费，于每年12月31日前统一上交区新农合办公室。

  第九条 随着经济发展和农民收入水平的提高，各级政府及农民个人应逐步增加筹资额。

  第十条 鼓励社会团体和个人向合作医疗提供捐助。

  第十一条 合作医疗资金是民办公助的社会性资金，该资金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则由区新农合办公室负责管理。在新型农村合作医疗社会保障基金财政专户储存，不得挤占挪用，专项用于报销合作医疗的费用。区新农合办公室定期向区新型农村合作医疗制度管理委员会汇报资金使用情况。区审计局对合作医疗资金使用情况，每年进行一次专项审计。

  第十二条 风险基金的提取与管理，根据京财社〔2008〕2535号文件要求，按当年筹集资金总额的10%提取补足。

  当年结余基金可用于参合人员“二次补偿”，具体补偿方案由区新型农村合作医疗制度管理委员会另行制定。

  第十三条 逐步完善“二次补偿”和“村级基本用药”等新型农村合作医疗资金使用制度，进一步扩大资金受益面。

  第十四条 以乡镇为单位，合作医疗资金出现超支，超支总额的80%由乡镇财政负担、20%由合作医疗资金支付。如合作医疗资金不能够承担超支费用，不足部分将由区财政予以负担。

  第十五条 合作医疗资金的报销和支出只针对参合人员的住院费用、门诊特殊病(恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝肾移植、肝肾联合移植后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病)医药费用、普通门诊医药费用。

  第十六条 在规定的时间内符合报销条件的医药费用，实行按次分级、分段、分项计算报销，累计封顶制，最高报销额为参合年度封顶线。

  报销周期：

  住院符合报销标准的医药费用，按照报销比例按次计算报销。

  门诊特殊病符合报销标准的医药费报销周期90天。

  普通门诊医药费按标准报销，报销周期为60天。

  每年12月31日为结算本参合年度报销周期终止日期。

  报销的范围和项目除按本文中所列规定执行外，还要参照北京市基本医疗保险的有关规定。

  第十七条 在规定的时间内，村委会负责合作医疗的工作人员，持参合人员上交的通州区新型农村合作医疗制度医疗证、住院收据、住院费用清单、住院费用结算清单、转诊证明、急诊证明、出院诊断证明、门诊收据和门诊费用清单(或处方)、在本区辖区外住院还要有复印的住院病历，到本乡镇社保所按标准进行初步审核，乡镇社保所将初审合格的单据上报区卫生局新农合办公室复审，此项工作在10个工作日内将上报的单据复审完毕并将报销款拨付到乡镇社保所，由乡镇社保所下发到村委会后付给报销人。普通门诊一律使用原始单据报销，复印件不予受理。

  逐步推行住院及门诊网络直报，方便农民看病报销。

  积极探索按病种付费，建立医药费用控制机制。

  第十八条 下列情况不能纳入合作医疗的报销：

  (一)按现行北京市基本医疗保险和公费医疗有关规定不予报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具，救护车等费用及其他交通费用。

  (二)打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒、违章作业、工伤、美容、接种疫苗、试管婴儿、网络成瘾症、医疗事故等原因发生的医疗费用。

  (三)未经批准到非指定医疗机构治疗的医药费用。

  (四)有责任人(方)负责的意外伤害、交通事故等原因发生的医药费用。

  (五)在境外、香港、澳门、台湾地区发生的医药费用。

  (六)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销材料的医药费用。

  (七)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医药费用。

  (八)因计划生育手术住院发生的医药费用按照有关规定另行解决。

  第十九条 成立由相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，对我区合作医疗资金使用和管理情况进行定期检查和监督。

  第二十条 合作医疗工作的考核和报销公示。区新农合办公室根据本办法和实际工作中的具体问题，制定相应的考核标准，对各乡镇合作医疗经办机构和各合作医疗定点医疗机构每年进行一次工作考核，并将考核情况全区范围内通告，切实保证参合人员的利益和合作医疗资金安全有效地使用。

  区新农合办公室定期向社会公布合作医疗资金收支和使用情况，接受社会监督。

  各乡镇合作医疗经办机构，每季度要将本乡镇合作医疗资金的报销和使用情况以村为单位进行公示。

  第二十一条 为增加参合人群的受益面，辖区内合作医疗一级定点医院和医保定点社区卫生服务站，对参合人员免收挂号费。

  第二十二条 本办法自2012年1月1日起施行。《北京市通州区人民政府关于印发通州区新型农村合作医疗制度暂行办法的通知》(通政发〔2007〕39号)同时废止。

  第二十三条 区新农合办公室根据本办法制定相应实施细则，对本办法中涉及到具体标准做进一步规范，本办法执行中的具体问题由区卫生局负责解释。