关于印发《北京市工伤医疗机构和工伤康复机构协议管理经办细则（试行）》的通知

京工伤发〔2022〕4号

  各区工伤保险经办机构，北京经济技术开发区社会保险保障中心，各工伤医疗机构和工伤康复机构：

  为切实做好工伤保险医疗服务协议管理工作，规范工伤医疗服务行为，更好地保障工伤职工依法享有医疗服务的权益，根据《工伤保险条例》《关于印发<北京市工伤保险医疗服务管理暂行规定>的通知》（京人社工发〔2022〕46号）等有关规定，我中心研究制定了《北京市工伤医疗机构和工伤康复机构协议管理经办细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

  北京市劳动能力鉴定中心（北京市工伤保险事务管理中心）

2022年12月27日

  北京市工伤医疗机构和工伤康复机构协议管理经办细则（试行）

第一章 总则

  第一条 为切实做好工伤保险医疗服务协议管理工作，规范工伤医疗服务行为，更好地保障工伤职工依法享有医疗服务的权益，根据《工伤保险条例》和国家、本市关于工伤保险医疗服务管理等有关规定，结合我市实际，制定本细则。

  第二条 本细则所指工伤医疗机构和工伤康复机构，是指与北京市工伤保险事务管理中心（以下简称“市工伤中心”）签订服务协议，为工伤职工提供医疗和康复服务的医疗机构(以下简称“服务机构”)。

  工伤医疗机构和工伤康复机构服务协议（以下简称“服务协议”），是指市工伤中心与服务机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。

  本细则中提到的工伤医疗服务均包含工伤康复服务。

  第三条 本细则适用于我市各级工伤保险经办机构（以下简称“经办机构”）以及服务机构。

  第四条 市工伤中心负责与服务机构签订服务协议，提供经办服务，开展协议管理、考核等。

  区经办机构负责本辖区内服务机构的具体管理及相关工作。

  服务机构应严格遵守工伤保险法规政策和服务规范，全面履行服务协议，为工伤职工提供工伤医疗服务。

第二章 服务机构的确定

  第五条 市工伤中心按照合理布局、择优竞争、公开透明、动态管理、便民利民的原则，并结合本市实际，决定开展新增服务机构考察评估工作。区经办机构可根据本辖区工伤职工医疗需求、管理服务需要、工伤保险基金收支等向市工伤中心提出本区服务机构配置需求，并由市工伤中心统一确定本市服务机构的资源配置。

  市工伤中心根据区服务机构配置需求，制定新增服务机构工作通知，明确服务机构申请条件、申请材料、受理时间、受理地点等内容，并通过北京市人力资源和社会保障局网站向社会公告。

  第六条 医疗机构应按照相关通知要求，在规定的时间向所在区经办机构提出服务机构申请，并至少提供以下材料：

  （一）服务协议医疗（康复）机构申请表；

  （二）医疗机构执业许可证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

  （三）与工伤保险政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

  （四）与工伤保险有关的医疗机构信息系统相关材料；

  （五）纳入服务机构后使用工伤保险基金的预测性分析报告；

  （六）市工伤保险经办部门按相关规定要求提供的其他材料。

  第七条 按照公告要求，符合条件的本市医疗（或康复）机构，可向所在区经办机构提出申请，所在区经办机构应即时受理；对申请材料内容不全的，区经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充；不符合申请条件的，应将材料退回并告知。

  第八条 区经办机构接收材料后，应及时组织评估小组开展考察评估工作。评估小组成员应包括工伤医疗、工伤康复、财务管理、信息技术等专业人员。自受理申请材料之日起，全部评估时间不超过3个月。

  评估内容包括：

  （一）核查医疗机构执业许可证或军队医疗机构为民服务许可证；

  （二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

  （三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

  （四）核查与工伤保险政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

  （五）核查与工伤保险有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

  第九条 在考察评估中有下列情形之一的，终止对该机构的考察评估，并书面告知。

  （一）社会诚信信息核查，发现近3年因违反相关法律法规，被社会保险、卫生健康、医疗保险等有关部门处理的；

  （二）资料查验，发现提供虚假材料的；

  （三）现场检查，对医疗机构的资质情况、场地设施、科室设置、人员配备、信息系统、内部管理等情况进行检查，现场检查不合格的。

  第十条 区经办机构将医疗机构名单函询同级卫生健康、医疗保险、市场监管等相关行政部门，核查医疗机构申请材料、违规处理等情况。

  第十一条 区经办机构组织评估小组根据机构申请材料、社会保险诚信信息核查结果、资料查验结果、现场检查结果、区级相关行政部门函询意见等，对医疗机构进行评估，未通过评估的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。

  第十二条 评估结果分为合格和不合格。区经办机构应将评估结果报市工伤中心备案，由市工伤中心复核。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗（或康复）机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。

  第十三条 市工伤中心应将考察评估通过的医疗、康复机构名单通过市人力资源和社会保障局网站向社会进行公示，公示期为5个工作日，公示期间接受社会监督。

  公示期有异议并经调查属实的，将有关情况告知该机构。公示期满无异议的，就服务协议内容进行协商，协商期不超过15个工作日，自协商之日起开始计算。协商期内双方达成一致意见的，签订服务协议；无法达成一致意见的，终止协商，并告知该机构，本次考察评估结束。

  第十四条 市经办机构通过抽查、检查医疗机构等方式，对区经办机构各工作环节进行检查。

  第十五条 与评估合格的医疗（或康复）机构协商达成一致的，由市工伤中心与医疗（或康复）机构签订服务协议。服务协议应明确双方权利、义务和责任。签订服务协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

  第十六条 市工伤中心对签订服务协议的服务机构，发放“北京市工伤医疗（或康复）机构”标牌，并向社会公布签订服务协议的医疗（或康复）机构信息，包括名称、地址等，供工伤职工选择。

  第十七条 医疗（或康复）机构有下列情形之一的，不予受理申请：

  （一）以医疗美容、生活照护等非工伤及康复服务为主要执业范围的；

  （二）基本医疗服务未执行国家及本市医药价格政策的；

  （三）未依法履行行政处罚责任的；

  （四）以弄虚作假等不正当手段申请服务机构，自发现之日起未满3年的；

  （五）因违法违规被解除服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

  （六）因严重违反服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

  （七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原协议机构或医保定点机构被解除服务协议，未满5年的；

  （八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

  （九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章 经办管理服务

  第十八条 经办机构应做好对服务机构工伤保险政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供工伤保险咨询服务。维护好、管理好工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准信息系统。

  第十九条 经办机构应当加强工伤保险基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对服务机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向服务机构拨付工伤保险费用。

  第二十条 服务机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

  第二十一条 经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对服务机构开展考核，建立动态管理机制。在工作中结合实际情况，制定具体考核细则，并组织实施。

  第二十二条 对于服务机构结算周期内发生的合理医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。

  第二十三条 经办机构发现服务机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

  （一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

  （二）暂停或不予拨付费用；

  （三）不予支付或追回已支付的工伤保险费用；

  （四）按照相关规定，不予退还工伤康复服务保证金；

  （五）中止或解除服务协议。

  第二十四条 经办机构违反服务协议的，服务机构有权要求纠正或者提请人力社保行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四章 服务机构的动态管理

  第二十五条 服务机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向区经办机构提出变更申请，区经办机构应及时将相关信息变更申请报市工伤中心。其他一般信息变更应及时书面告知区经办机构，由区经办机构进行变更。

  第二十六条 续签应由服务机构于服务协议期满前3个月向区经办机构提出申请或由区经办机构统一组织，并将相关信息报市工伤中心。市工伤中心、区经办机构与服务机构就服务协议续签事宜进行协商谈判，双方根据服务协议履行情况和考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签服务协议；未达成一致的，服务协议到期后自动终止。

  第二十七条 服务协议中止是指市工伤中心与服务机构暂停履行服务协议约定，中止期间发生的工伤保险费用不予结算。中止期结束，未超过服务协议有效期的，服务协议可继续履行；超过服务协议有效期的，服务协议终止。中止期间不履行续签服务协议手续，中止期结束后，可按规定续签服务协议。

  第二十八条 服务机构可向区经办机构提出中止服务协议申请，区经办机构接到申请后将处理意见报市工伤中心，经市工伤中心同意，可以中止服务协议但中止时间原则上不得超过180日，服务机构在服务协议中止超过180日仍未提出继续履行服务协议申请的，原则上服务协议自动终止。服务机构有下列情形之一的，区经办机构应报市经办机构后中止服务协议：

  （一）根据日常检查和考核，发现对工伤保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

  （二）未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

  （三）根据服务协议约定应当中止服务协议的；

  （四）应当中止的其他情形。

  第二十九条 服务协议解除是指市工伤中心与服务机构之间的服务协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医疗费用，工伤保险基金不再结算。服务机构有以下情形之一的，市工伤中心应解除服务协议，并向社会公布解除服务协议的医疗（或康复）机构名单：

  （一）服务协议有效期内累计2次及以上被中止服务协议或中止服务协议期间未按要求整改或整改不到位的；

  （二）以弄虚作假等不正当手段申请取得服务机构资格的；

  （三）为非服务机构或处于中止服务协议期间的医疗机构提供工伤保险费用结算的；

  （四）拒绝、阻挠或不配合工伤保险部门开展智能审核、考核、监督检查等，情节恶劣的；

  （五）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

  （六）服务机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

  （七）人力社保行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现服务机构存在重大违法违规行为且可能造成工伤保险基金重大损失的；

  （八）被吊销、注销医疗机构执业许可证的；

  （九）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行服务协议约定，或有违法失信行为的；

  （十）未依法履行人力社保行政部门作出的行政处罚决定的；

  （十一）服务机构主动提出解除服务协议且经办机构同意的；

  （十二）根据服务协议约定应当解除服务协议的；

  （十三）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

  第三十条 服务机构请求中止、解除服务协议或不再续签服务协议的，应提前3个月向区经办机构提出申请，由市工伤中心与服务机构中止、解除协议。

  第三十一条 服务机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止工伤保险结算。

  第三十二条 医疗机构与市工伤中心就服务协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级人力社保行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第五章 服务机构的监督

  第三十三条 市经办机构依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对服务机构的协议履行情况、工伤保险基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及工伤保险基金使用的第三方服务等进行监督。

  第三十四条 经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对服务机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

  第三十五条 经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

  市经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及工伤保险基金使用的医疗服务、中止和解除服务协议等处理时，应提请人力社保行政部门按照规定做出行政处理，或移送卫生健康、市场监管、公安等相关部门处理。

第六章 附则

  第三十六条 工伤保险医疗服务协议管理工作按照本细则执行，新就业形态就业人员职业伤害保障业务经办细则中未尽事宜参照本细则执行。

  第三十七条 依据现行工伤保险政策，市经办机构可结合实际细化本市协议范本。服务协议内容应与法律、法规、规章和工伤保险政策调整变化相一致，经办机构调整服务协议内容时，应征求相关医疗（或康复）机构意见。

  第三十八条 本细则由市工伤中心负责解释，自2023年1月1日起施行，施行期限按国家规定执行。根据工伤保险政策变动和新就业形态就业人员职业伤害保障试点运行情况，可以适时对本细则相关内容进行调整。