北京市门头沟区人民政府关于印发门头沟区新型农村合作医疗实施办法的通知

门政发〔2015〕6号

  各镇人民政府，区政府各委、办、局，各区属机构：

  现将《门头沟区新型农村合作医疗实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

北京市门头沟区人民政府

2015年1月25日

门头沟区新型农村合作医疗实施办法

第一章 总 则

  第一条 为进一步完善农村基本医疗保障制度，努力实现人人享有基本卫生保健服务的目标，根据北京市人民政府办公厅《北京市人民政府办公厅转发市政府体改办等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》(京政办发〔2003〕31号)、《北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作意见的通知》(京政办发〔2005〕25号)、《北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于调整和完善本市新型农村合作医疗筹资标准和补偿政策意见的通知》(京政办发〔2007〕55号)，以及《北京市卫生计生委北京市财政局关于调整2015年北京市新型农村合作医疗筹资标准的通知》(京卫基层字〔2014〕25号)文件精神，结合本区实际，制定本办法。

  第二条 本办法适用于下列人员：

  (一)具有本区农业户口的农村居民；

  (二)中学毕业由农业户口转为城镇户口，尚未参加工作的居民；

  (三)父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童；

  (四)政策性整体转非但没有改变农村建制，仍从事农业生产劳动或仍由村委会管理未参加城镇医疗保险的农村居民；

  (五)与符合参合条件农村居民有法定婚姻关系一年以上的外省市户籍的村民。

  第三条 基本医疗保障关系的转移接续：

  (一)已参加城镇职工基本医疗保险及“一老一小”城乡居民医疗保险的人员，不得再参加新型农村合作医疗。

  (二)政策年度内参加新型农村合作医疗后又参加城镇基本医疗保险的农村流动就业人员，可凭本人携带的参保凭证(社会保险手册或社会保险卡)和参合凭证(《合作医疗证》与《北京市新型农村合作医疗基金缴款专用收据》原件)，到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构为其办理运行年度中退出新型农村合作医疗手续。但只对个人缴费部分进行退费处理，退费人员财政补贴的参合资金冲减次年参合补助。

  (三)当年已发生新型农村合作医疗门诊或住院补偿的，不再进行退费。

  第四条 本区新型农村合作医疗工作的原则是：政府引导，各镇(村)具体组织实施，农民以家庭为单位自愿参加，逐步向城乡居民医疗保险制度过渡。

  第五条 本区新型农村合作医疗补偿政策是按照“以收定支、收支平衡、保障适度”的原则，在实行住院与门诊的基本医疗补偿基础上，建立大病保险的保障模式。

  第六条 本区新型农村合作医疗实行区统筹，即“区办区管”，在基金的筹集与管理上，实现“三统一”，即统一筹资标准、统一补偿范围，统一基金专户管理。

第二章 组织机构

  第七条 门头沟区新型农村合作医疗管理委员会由区政府办公室、农委、发展改革委、卫生局、财政局、民政局、人力社保局、审计局等部门主管领导组成，并有适量农民代表参加，负责本区新型农村合作医疗政策的制定和其他相关事宜。门头沟区新型农村合作医疗管理委员会在区卫生局下设办公室，定期组织成员单位对新型农村合作医疗运行情况进行联合监督、检查和考评，将新型农村合作医疗工作内容纳入镇政府工作绩效考核。区卫生局设立新型农村合作医疗管理中心，具体负责农民大病医疗统筹工作的资金筹集、报销支付及管理工作。

  第八条 相关单位工作职责：区卫生局牵头负责调研、拟定、修改、完善政策以及补偿费用审核与发放等管理工作；区农委负责协调参与各镇的组织、宣传和动员工作；区财政局负责新型农村合作医疗基金拨付；区人力资源和社会保障局负责报销政策指导；区审计局负责新型农村合作医疗资金的专项审计。

  各镇成立新型农村合作医疗领导小组及其经办机构，负责新型农村合作医疗政策的宣传、动员和基金筹集等具体工作。

第三章 基金筹集

  第九条 基金筹集采取政府安排专项资金和村集体扶持，农民个人自愿缴纳相结合的办法。

  第十条 筹资标准，1200元/人/年，各方筹资数额分别为：

  (一)市、区两级财政按参合人数每人补助1020元；

  (二)镇级财政按参合人数每人补助20元；

  (三)农民个人以户为单位参加，缴费标准为每人160元。

  第十一条 享受本区农村居民最低生活保障待遇的人员、优抚对象以及经民政部门审批资助参加新型农村合作医疗的农村低收入特困人员，由区民政局在规定时间内向区新型农村合作医疗管理中心提供名册，并将其参合费用中需个人支付部分统一拨款代缴。

  第十二条 户口迁到城镇地区，由居委会管理的农民(农业户口)，在原居住地参加新型农村合作医疗，但村集体和镇政府出资部分由个人担负。

  第十三条 父母已参合或一方参合并当年取得北京市户籍的新生儿，于出生当年三个月内在各镇经办机构办理参合手续，可享受当年补偿政策；出生三个月内未办理参合手续的，当年不再给予办理。

  第十四条 每个政策年度在收取村民个人缴费、村集体扶持资金后，应开具由北京市财政局统一印制的《新型农村合作医疗基金缴款专用收据》，并将个人信息记录在《注册登记表》中，《注册登记表》由村委会、镇经办机构、新型农村合作医疗管理中心各保存一份。

  第十五条 参合人员在规定时间交纳参合款，新参合人员每人提供近期一寸正面免冠彩色照片一张，用于办理新型农村合作医疗证。

  第十六条 新型农村合作医疗证由管委会办公室统一印制，镇经办机构负责填写，注册盖章后发给参合村民。有损坏或遗失的，凭村委会证明及时到镇经办机构挂失并补办，原新型农村合作医疗证自动作废。

第四章 基金使用

  第十七条 建立风险金制度，按当年筹集新型农村合作医疗基金的10%提取风险金作为备用资金。

  第十八条 建立大病保险制度，按照当年筹资标准5%的额度提取，用于支付大病保险，具体实施办法按照《门头沟区新型农村合作医疗大病保险实施方案》执行。

  第十九条 新型农村合作医疗基金及产生的利息全部用于支付参合农民的住院医药费用和门诊医药费用补偿。

  第二十条 补偿标准：在以下基本补偿标准的基础上，按当年北京市卫生计生委、北京市财政局、北京市民政局关于新型农村合作医疗工作的相关指导文件进行调整。

(一)门诊医药费补偿

  1.普通门诊补偿：参合村民在本区范围内各定点医疗机构就诊，可享受普通门诊医药费补偿。在卫生院及一级定点医疗机构就诊，补偿起付线为100元；在二、三级医院就诊，补偿起付线为550元。补偿起付线以上部分由新型农村合作医疗基金补偿50%。一个参合年度内累计补偿总额不超过1000元。

  2.住院前门诊补偿：患急、重症住院，住院前七天内发生的门诊费用可与本次住院费用累计计算，按就诊定点医疗机构住院补偿标准予以补偿。

  3.急诊留观补偿：因患急、重症在急诊室抢救留观发生的床位费、药费、治疗费等医药费用，按就诊定点医疗机构住院补偿标准予以补偿。

  4.特病门诊补偿：恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝、肾移植后服抗排异药，血友病、再生障碍性贫血五种特病门诊医药费补偿，每次起付线650元，起付线以上部分由新型农村合作医疗基金补偿70%。

  5.住院前门诊、特病门诊每人一个参合年度内补偿封顶线与住院补偿累计计算。

(二)住院医疗费补偿

  1.在本区二级定点医疗机构住院，年内第一次住院起付线1000元，第二次及以后住院为500元，补偿起付线以上部分由新型农村合作医疗基金补偿60%。

  2.在辖区三级定点医疗机构住院，年内第一次住院起付线1300元，第二次及以后住院为650元，补偿起付线以上部分由新型农村合作医疗基金补偿50%。

  3.在辖区内二、三级定点医疗机构住院使用中医药治疗补偿比例在同级医疗机构补偿比例的基础上增加10%。

  4.在辖区外三级定点医疗机构住院，年内第一次住院起付线1300元，第二次及以后住院为650元，补偿起付线以上部分由新型农村合作医疗基金补偿40%。因急诊在辖区外非定点二级以上(含二级)医疗机构发生的住院医疗费用，补偿起付线、比例同辖区外三级定点医院，急诊医疗费补偿只限本次。

  5.政策规定的“重大疾病”(包括：恶性肿瘤、肾透析、重型精神病、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、苯丙酮尿症)患者住院，年内第一次住院起付线1300元，第二次及以后住院为650元，补偿起付线以上部分由新型农村合作医疗基金补偿75%。“重大疾病”的范围按北京市具体规定进行调整。

  6.每人的住院医疗费用，在一个参合年度内累计补偿封顶线为18万元。

(三)16岁以下农村户口的学生儿童住院医疗费用补偿

  1.在定点医疗机构住院费用补偿起付线每次为650元，补偿起付线以上部分由新型农村合作医疗基金补偿70%，在一个参合年度内累计补偿封顶线为18万元。

  2.患急性淋巴细胞白血病，急性早幼粒细胞白血病，在北京大学人民医院、北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院住院治疗；患房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄病种，在中国医学科学院阜外心血管病医院、北京儿童医院、北京安贞医院住院治疗的学生儿童实行按病种付费。

  第二十一条 基金补偿的相关规定

  (一)门诊、住院费用补偿，统一参照北京市城镇职工(居民)基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和《门头沟区新型农村合作医疗医疗费用报销范围规定》执行，如遇以上三个目录在本参合年度出现变动时，新型农村合作医疗在下一年度参照执行。

  (二)特病门诊医疗费用可一个季度累计补偿一次，只限报与特病相关医疗费用。

  (三)住院分娩者按照正常住院标准补偿。

  (四)在定点医疗机构住院治疗因病情需要转往其他定点医院连续住院治疗，之前住院费用不足起付线的，可与其他定点医院住院费用累计，按照其他定点医院标准补偿。

  (五)住院期间确因病情需要，经就诊住院的医疗机构同意在其他定点医疗机构化验检查的费用(基本医疗保险目录内的项目)，均应由就诊住院的医疗机构垫付，录入当次住院费用明细，纳入补偿范围。

  (六)将在定点医院住院医事服务费纳入新型农村合作医疗补偿范围，与住院费用累计，按住院补偿比例给予补偿。门诊医事服务费的补偿待北京市出台相关政策后再执行。

  (七)对病情确属危重、来不及转送到定点医疗机构，而在“非定点医院”就近抢救住院治疗的，补偿时须提供病情急、危重证明，急诊医疗费补偿只限本次，补偿标准按照市内三级定点医疗机构住院比例标准。病情稳定后仍需较长时间住院治疗的，应及时转往定点医院治疗。

  (八)在外省市务工人员患病，可就近选择二级以上该省市新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗，补偿时须提供定点医疗机构证明，并由村委会提供外出务工证明，补偿标准按照区外三级定点医疗机构比例标准。

  (九)参合村民年满60岁，可以在儿女居住地就近选择二级以上公立医疗机构住院治疗，补偿标准按照区外三级定点医疗机构比例标准，补偿时需要提供现居住地证明。

  (十)患艾滋病参合村民因疾病需到区外定点医疗机构住院治疗的，补偿标准按照辖区二级定点医疗机构比例标准。

  (十一)辖区门诊补偿定点医疗机构，参合村民门诊单次处方量规定：急性病3天量，慢性病7天量，稳定性慢病需长期服用同类药品以及行动不便用药最多不超过一个月量；药品种类不超过5种，抗生素不超过2种，不出现超量重复用药及同时多科用药现象；超过此量的单次处方不予补偿，由承担门诊随诊随报医疗单位或村民自己负担。

  第二十二条 补偿手续

  (一)参合村民在出院15天内，将《合作医疗证》、《北京市住院收费专用收据》、《住院费用清单》、《北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单》、《疾病诊断证明》等有效凭证，交到镇经办机构。

  (二)政策规定的“重大疾病”认定以第一诊断为依据，参合村民办理补偿手续时需提交当次《住院病案首页》，患脑梗塞病人还需提供《出院小结》。

  (三)住院分娩者均需提供《北京市住院收费专用收据》、《诊断证明书》、《住院费用清单》、《北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单》和《北京市生育服务证》复印件。参加商业保险的，可以提供上述有效凭证复印件，同时要提供商业保险补偿后的分割单原件。

  (四)急诊留观补偿需提供《北京市医疗门诊收费票据》，以及相对应的门诊处方，还需提供《门急诊留观证明》、《门急诊留观病历(复印件)》。

  (五)涉及新型农村合作医疗制度覆盖人群享受政府专项补助、社会慈善捐助、企业补助等政策，必须坚持“先保险，后救助”，最大程度受益的政策衔接原则。如低收入人员(含低保人员)和优抚对象等需用原件报销，各镇经办机构负责提供新型农村合作医疗补偿明细或收据，方便以上人员按规定再享受相关医疗救助政策。

  (六)参合村民门诊、住院治疗90天为一个结算期，不超过90天住院的以实际住院天数结算，超过90天的按90天为一个结算日，结算后视为下次住院。

  (七)连续参合、跨年度住院的村民可按照下年度政策标准补偿。

  (八)参加辖区医院直报的村民，住院时将《合作医疗证》、《身份证》交到直报窗口，进行直接补偿。医院直报工作于当年12月15日结束。

  (九)参合村民在区外定点医疗机构住院治疗，办理补偿手续时需提供《北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单》，不能提供的按《北京市新型农村合作医疗管理信息系统》医疗费用标准审核。

  (十)镇经办机构对票据进行核算后，每月汇总并上报到区新型农村合作医疗管理中心复审。

  (十一)区新型农村合作医疗管理中心每半月进行一次医药费补偿结算，并向区财政上报《财政资金直接支付申请书》，经审核后向各镇、直报医院拨付，各镇接到补偿款后，在2周之内发到村民手中。

  第二十三条 定点医疗机构

  参合人员在指定医疗机构就医，方能按规定享受医疗补偿。

(一)门诊定点医院

  普通门诊：门头沟辖区内各住院定点医院、设有中医科的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。

  住院前与特病门诊：各住院定点医院。

(二)住院定点医院

  门头沟辖区内：区医院、中医医院、斋堂医院、妇幼保健院、龙泉医院、京煤集团总医院。

  区外定点医院：见附表。

  (三)参合村民在二龙路肛肠医院住院治疗只限报肛肠科疾病，按照市内三级定点医疗机构住院比例标准补偿。在清华大学玉泉医院只限报因肝功能异常做尿毒症肾透析治疗，按照政策规定的“重大疾病”住院比例标准补偿。

  (四)参合村民在河北省燕达医院住院治疗，按照市内三级定点医疗机构住院比例标准补偿，患“重大疾病”的按照政策规定的住院比例标准补偿。

  (五)参合人员患病，可以选择本市任何一家定点医疗机构就诊。

  第二十四条 不予补偿范围

  (一)因住疗养院、康复医院、酗酒、打架斗殴、自残、自杀、吸毒、工伤、计划生育手术等原因发生的住院费用。

  (二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的医疗费用。

  (三)因生理缺陷而施行矫治手术及美容类的医药费用。

  (四)因不孕、不育及人工授精、试管婴儿等发生的一系列医药费用。

  (五)在辖区外医疗机构就诊发生的门诊费用不在补偿范围。

  (六)不能提供统一、规范的医疗机构住院、门诊《收费专用收据》原件或处方没有新农合标识的。

  (七)门诊、住院发现冒名顶替、挂名不住院等欺诈行为者，取消当事人年度享受医疗费补偿一切待遇，必要时追究法律责任。

  (八)按规定不予报销的其他费用。

第五章 基金管理

  第二十五条 为确保基金安全，新型农村合作医疗基金纳入区社会保障基金财政专户，专户管理、专款专用。在每年1月底、4月20日前分别将个人与镇级财政补贴部分与区级财政补贴部分存入专户。

  第二十六条 加强对基金运行管理的监督检查力度，实行专项资金年度审计制度。

  第二十七条 新型农村合作医疗基金应严格按照政策规定的审批程序支出。定期公布基金的使用情况，增加基金管理、使用透明度。

  第二十八条 建立新型农村合作医疗基金运行分析及风险预警制度，定期向管委会办公室汇报基金运行情况，加强基金运行监测，保障参合村民利益和新型农村合作医疗制度稳定发展。

  第二十九条 建立新型农村合作医疗基金二级审核结算管理模式，保障基金安全、合理运行。

  第三十条 建立对参合村民区外住院大额医疗费监察制度，防止出现骗用、套用新型农村合作医疗基金现象。

  第三十一条 实施区、镇新型农村合作医疗经办机构以及各村委会合作医疗补偿情况定期公示制度，加强基金的管理，增加使用的透明度。

  第三十二条 在享受周期(每年1月1日至12月31日)结束后，经审核结算，新型农村合作医疗专项资金如有节余结转下年度使用。

  第三十三条 每年参合村民的补偿核算业务截止时间是政策年度下一年的1月31日，过时不再进行补偿业务的审核，逾期未交报销材料视为自动放弃。

  第三十四条 每年各镇参合村民的缴费、注册以及信息录入确认等工作于当年2月底结束。参合村民的医疗费用补偿工作于当年3月份正式启动。

  第三十五条 《门头沟区新型农村合作医疗实施办法》于2015年1月1日起施行。筹资标准等内容根据北京市相关规定做出调整，依据区政府批准文件执行。

  第三十六条 本办法由区卫生局负责解释。

  第三十七条 本办法自印发之日起施行。

  附件：门头沟区外住院定点医院名单

  附件：门头沟区外住院定点医院名单

下载附件：
（1）附件：门头沟区外住院定点医院名单.docx